ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме на обучение по образовательной программе основного общего образования и дополнительной общеразвивающей программе в области искусств

 

 

Прошу принять моего ребенка
		фамилия, имя, отчество
в класс для получения основного общего образования с углубленным изучением отдельных предметов и обучения по дополнительной общеразвивающей программе в области искусств:

Сведения о поступающем
Фамилия в именительном падеже
Имя в именительном падеже
Свидетльство о рождении
Отчество (при наличии) в именительном падеже
Дата рождения (число, месяц, год)
Всего лет (на 1 сентября с месяцами)
Домашний адрес	- -
Наименование общеобразовательной школы и класс
Иностранный язык
Обучается в ДШИ/ДМШ	в
Специальность
Фамилия И.О. преподавателя по специальности
Сведения о родителях (законных представителях)
Степень родства (Мать / опекун / законный представитель)
Фамилия в именительном падеже
Имя в именительном падеже
Отчество (при наличии) в именительном падеже
Домашний адрес	- -
Место работы
Занимаемая должность
Телефон
e-mail
Степень родства (Отец / опекун / законный представитель)
Фамилия в именительном падеже
Имя в именительном падеже
Отчество (при наличии) в именительном падеже
Домашний адрес	- -
Место работы
Занимаемая должность
Телефон
e-mail

 

 

С уставом учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, с Правилами приема на отделение общего образования, реализующее основные общеобразовательные программы основного общего и среднего общего образования, для лиц, проявивших выдающиеся способности в области искусств, с Положением о пропускном режиме, с образовательными программами, с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен(а)
	подпись
Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных моего ребенка
	подпись
Дата последней постановки пробы Диаскинтест
	подпись
С Правилами приема в учреждение на отделение общего образования и информацией о порядке индивидуального отбора ознакомлен(а)
	подпись

«___» ____________ 20__ года

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

 

 

Я,			,
проживающий(ая)  по адресу		- -
			,

паспорт серии _______ № __________ выдан __________________________________________ ______________ ___________________________________________ «___» _________ 20 ___ г., код подразделения ____-____, в соответствии с требованиями статей 9, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Санкт-Петербургскому государственному бюджетному нетиповому образовательному учреждению «Лицей искусств «Санкт-Петербург», ОГРН 1037819004728, ИНН 7807034917, 198328, Санкт-Петербург, ул. Доблести, 34, лит. А (далее также – Оператор) на обработку моих персональных данных: 1) фамилия, имя, отчество; 2) пол; 3) число, месяц, год рождения; 4) сведения о гражданстве; 5) вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; 6) адрес и дата регистрации по месту жительства (месту пребывания), адрес фактического проживания; 7) номер контактного телефона, адрес электронной почты; 8) реквизиты свидетельства государственной регистрации актов гражданского состояния; 9) место работы; 10) занимаемая должность

и персональных данных моего ребенка		:
	фамилия, имя, отчество ребенка

1) фамилия, имя, отчество; 2) пол; 3) число, месяц, год рождения, возраст; 4) уровень образования; 5) место учебы, класс / группа; 6) сведения о состоянии здоровья; 6) информация о результатах индивидуального отбора поступающего; 7) информация о достижениях (победах, призовых местах и участиях в различных конкурсах, в которых ребенок принимает участие в качестве обучающегося учреждения); 8) фотоизображение с участием субъекта персональных данных; 9) электронные образы (сканированные копии) грамот, благодарностей, дипломов; 10) видеозаписи с участием субъекта персональных данных;

в целях:

осуществления образовательной деятельности по основным и дополнительным общеобразовательным программам, проведения индивидуального отбора при приеме на обучение, ведения делопроизводства и документооборота в бумажном и электронном виде, связанного с обеспечением образовательной деятельности Оператора.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), связанных с образовательной деятельностью.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием цифровых носителей или по каналам связи, с Комитетом по культуре Санкт-Петербурга (191186, Санкт-Петербург, Невский пр., д. 40-42, литер А) с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до прекращения образовательных отношений, а также в течение трех лет с даты прекращения образовательных отношений.

После отчисления обучающегося персональные данные будут храниться у Оператора в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения документов.

Передача моих персональных данных и персональных данных моего ребенка иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного заявления, которое может быть направлено мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия
на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий тридцати рабочих дней с даты поступления моего заявления.

 

 

Дата ___________________                                    Подпись ________________________

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

 

Я,						,
проживающий(ая)  по адресу			- -
						,
номер телефона				адрес электронной почты		,

 

в соответствии с требованиями статьи 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», даю согласие Санкт-Петербургскому государственному бюджетному нетиповому образовательному учреждению «Лицей искусств «Санкт-Петербург», ОГРН 1037819004728, ИНН 7807034917, 198328, Санкт-Петербург, ул. Доблести, 34, лит. А (далее также – оператор, учреждение) на предоставление доступа неограниченному кругу лиц персональных данных моего ребенка

фамилия, имя, отчество ребенка

1) фамилия, имя, отчество; 2) образовательная программа (музыкальный инструмент); 3) класс (год) обучения; 4) достижения (победы, призовые места и результаты участия в различных конкурсах, в которых ребенок принимает участие); 5) фотоизображение с участием субъекта персональных данных; 6) электронные образы (сканированные копии) грамот, благодарностей, дипломов; 7) видеозаписи с участием субъекта персональных данных

на

официальном сайте учреждения в информационно-телекоммуникационной сети Интернет http://www.lispb.ru/

группе в социальной сети вконтакте https://vk.com/artlyceumspb

электронном сервисе https://lispb-document.ru

в целях:

демонстрации творческих достижений ребенка; размещения расписания индивидуальных и групповых учебных занятий; опубликования актуальной информации для заинтересованных лиц.

Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов (заполняется по желанию) ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных работников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию) _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует с даты приема на обучение (в случае зачисления ребенка в учреждение по итогам индивидуального отбора) до прекращения образовательных отношений.

 

 

Дата ___________________                                    Подпись ________________________